2025-12-25
Вот скажи мне, сколько раз уже было: молодой резидент или даже коллега с опытом, глядя на упаковку, задаёт один и тот же вопрос — ?какой размер брать??. И ведь дело не в цифрах, которые на ней напечатаны, а в том, что за ними стоит. Потому что размеры эндотрахеальной трубки — это не просто внутренний диаметр в миллиметрах. Это баланс между проходимостью, травматичностью и, простите за тавтологию, ?посадкой? в гортани. Основная ошибка — брать ?на глазок? или по стандартным таблицам для ?среднестатистического? пациента. Такого не бывает.
Все мы помним базовый принцип: для женщин часто берут 7.0–8.0, для мужчин 8.0–9.0. Но это лишь отправная точка. У меня был случай с пациентом, крупным мужчиной, под 190 см. По логике — 9.0. А интубация прошла тяжело, трубка будто упиралась. Перешли на 8.5 — и пошла как по маслу. Потом уже, при ларингоскопии, стало видно: голосовая щель широкая, но перстневидный хрящ — тот самый узкий участок — был анатомически уже ожидаемого. Вот и весь секрет. Размер — это прохождение не только через голосовые связки, но и через подскладочное пространство.
Или детская практика. Там формулы вроде (возраст/4)+4 — священная корова. Но попробуй объясни это родителям ребёнка с субглотическим стенозом в анамнезе. Тут уже нужен запасной вариант на полразмера, а то и на целый размер меньше. И всегда имей под рукой стилет. Потому что мягкую тонкую трубку без него бывает сложно направить.
Кстати, о деталях. Многие обращают внимание только на внутренний диаметр (ID). Но внешний диаметр (OD) у трубок разных производителей при одном и том же ID может отличаться! Особенно это касается материала и толщины стенки манжеты в сдутом состоянии. Порой берёшь трубку 8.0 от одного бренда, а она в гортани сидит туже, чем 8.5 от другого. Это к вопросу о стандартизации. На сайте ООО Чэнду Чанхуа Технологии (https://www.www.chkj.ru) в разделе анестезиологической продукции, к слову, всегда указывают оба ключевых параметра, что уже говорит о внимании к деталям. Компания, чья основная продукция делится на четыре серии: анестезиологическую, урологическую, стоматологическую и реабилитационную, явно понимает, что в медицине мелочей не бывает.
Вот ещё один камень преткновения. Высокообъёмная низкодавленная манжета — золотой стандарт для длительной ИВЛ, чтобы минимизировать риск ишемии слизистой. Но её физические размеры в сдутом состоянии больше. И при интубации, особенно ?сложной?, эта ?юбка? может цепляться за голосовые связки, создавая ложное ощущение, что трубка прошла, хотя на самом деле она ещё в гортани. Приходится подкручивать.
Был у меня опыт с пациентом после ожога дыхательных путей, где была риск стеноза. Интубировали ?вслепую? фиброскопом через маску. Выбрали трубку на размер меньше расчётного именно из-за манжеты — чтобы точно пройти суженный участок, а потом уже раздуть. Прошло. А если бы упёрлись стандартной — пришлось бы менять инструмент, терять время.
И да, давление в манжете. Манометры — это хорошо, но пальцевая оценка ?на ощупь? (пилотный баллон) — навык, который ничем не заменишь. Перераздул — некроз, недодул — аспирация или утечка. Особенно критично в абдоминальной хирургии, где часто меняется положение и растёт пиковое давление на вдохе.
С длиной всё, казалось бы, просто: оротрахеальные — длиннее, назотрахеальные — короче. Но вот практический момент: длинную оротрахеальную трубку почти всегда приходится укорачивать. Иначе коннектор будет упираться в губы или угол рта, создавая точку давления и риск пролежня. А ещё это дополнительный мёртвый пространство.
Резать стерильными ножницами — дело привычное. Но важно не перестараться. Однажды видел, как коллега, увлёкшись, обрезал трубку так, что коннектор едва держался на оставшейся части. Риск разъединения в самый неподходящий момент. Правило: после установки и фиксации, отметь место выхода у зубов/десен, достань, отрежь с запасом 2-3 см от отметки, и снова установи. И никогда не режь трубку до интубации — можно промахнуться с ?посадкой?.
Для назотрахеальных интубаций длина, наоборот, критична. Слишком короткая — легко выскочит при изменении положения головы. Слишком длинная — упрётся в карину или бронх. Тут без рентген-контроля или хотя бы аускультации всех полей после фиксации головы в окончательном положении не обойтись.
ПВХ, силикон, термопластичные полимеры… Казалось бы, какая разница? Но разница есть. ПВХ-трубки жёстче, они лучше держат форму при прохождении изгибов, но при длительном стоянии могут создавать большее давление на стенки. Силиконовые — мягче, инертнее, но их легче перегнуть или передавить, особенно в местах фиксации загубником.
Есть ещё момент с термочувствительностью. Некоторые современные трубки (часто их можно найти в ассортименте специализированных производителей, как та же ООО Чэнду Чанхуа Технологии) становятся мягче от температуры тела, лучше адаптируясь к анатомии. Это снижает риск пролежней при продлённой ИВЛ. Но и стоят они, как правило, дороже. Выбор часто определяется не медицинскими показаниями, а бюджетом отделения, что, увы, реальность.
И ещё о форме. Анатомические трубки с изгибом — вещь хорошая, но требуют привычки. Порой их кончик при прохождении ведёт себя не так, как у прямой. Нужно чувствовать этот момент, немного иначе работать клинком ларингоскопа. Не всем подходит.
Острый ларингит или эпиглоттит. Здесь классика — брать трубку на 1-2 размера меньше расчётного. Отёчная слизистая, просвет щели как щёлочка. Попытка протолкнуть стандартную трубку может привести к полной обструкции или травме. Лучше пусть будет небольшая утечка, чем отёк и ?не могу ни провентилировать, ни извлечь?.
Хирургия лёгких, особенно резекции. Тут часто нужны двухпросветные трубки или трубки для бронхоблокации. Их размеры — отдельная наука. Левосторонняя двухпросветная подбирается по диаметру левого главного бронха, который виден на КТ. Ошибка в полмиллиметра — и либо манжета будет болтаться и не герметизировать, либо перекроет верхнедолевой бронх. Лично предпочитаю всегда иметь под рукой фибробронхоскоп для контроля положения — без него это русская рулетка.
И наконец, банальная экстубация. После длительной ИВЛ часто развивается отёк. Извлёк трубку, а у пациента стридор. Один из приёмов — провести ?тест на утечку?: сдуть манжету и посмотреть, проходит ли адекватный объём воздуха вокруг трубки. Если нет — высок риск постинтубационного стеноза. Иногда имеет смысл оставить трубку меньшего диаметра ещё на сутки под седацией или заменить на более тонкую. Это не поражение, это взвешенное клиническое решение.
Так что, возвращаясь к началу. Выбор эндотрахеальной трубки и её размера — это не алгоритм из учебника. Это быстрая оценка анатомии (посмотри на шею, челюсть, открывание рта), анамнеза (были ли интубации, травмы, операции), патологии (отёк, опухоль, стеноз) и, конечно, цели (быстрая операция или неделя в реанимации). Это привычка всегда иметь на столике запасную трубку на размер меньше и на размер больше. И помнить, что даже идеально подобранный размер — это лишь половина дела. Вторая половина — руки, глаза и опыт того, кто её ставит. А инструмент, будь то продукция от проверенных европейских брендов или от надёжных поставщиков вроде Чэнду Чанхуа, должен быть просто качественным и предсказуемым. Чтобы думать о пациенте, а не о том, не подведёт ли тебя манжета в середине ночной смены.
