Эндотрахеальные трубки – это, казалось бы, простая вещь. Но опыт показывает, что выбор подходящей трубки – задача не из легких. Часто новички сосредотачиваются только на диаметре, а вот на длине, форме ушной раковины, наличии или отсутствии клапана и других нюансах забывают. И это, поверьте, может привести к серьезным проблемам. Хочу поделиться не столько теоретическими знаниями, сколько теми наблюдениями и, чего уж греха таить, ошибками, которые мы совершали в работе. Не буду вдаваться в перечисление всех тонкостей – это обширная тема, но постараюсь осветить наиболее важные аспекты, основанные на реальном опыте.
Все мы знаем, что диаметр эндотрахеальной трубки напрямую влияет на сопротивление воздушному потоку. Слишком маленький диаметр – значительное сопротивление, затруднение вентиляции легких. Слишком большой – риск травмы трахеи, повышенный риск аспирации. Но это лишь начало. Например, для пациентов с астерией, худощавым телосложением, даже стандартная трубка может оказаться слишком большой. И наоборот, пациенту с выраженным кашлем, обилием мокроты и склонностью к бронхоспазму, может потребоваться трубка большего диаметра для эффективной аспирации. Я помню случай, когда мы использовали трубу чуть меньше рекомендуемого диаметра для пациента с отеком легких. В итоге – недостаточная вентиляция, рост PaCO2 и необходимость срочной переоптимизации вентиляции.
Важно учитывать анатомические особенности пациента. Длина трахеи, наличие сужений, толщина стенок – все это играет роль. Бесконечный список факторов! Невозможно всегда предсказать, как именно пациент отреагирует на ту или иную трубку. Поэтому приходится опираться на опыт, клиническую картину и, конечно, непрерывный мониторинг.
Сейчас на рынке представлено огромное разнообразие эндотрахеальных трубок. Классифицируются они по материалу (силикон, полиуретан), наличию или отсутствию ушной раковины, наличию/отсутствию клапана для аспирации. Силиконовые трубки, как правило, более гибкие и мягкие, что снижает риск травмы трахеи. Полиуретановые – более жесткие, могут лучше удерживать форму, но требуют более осторожного введения. Ушная раковина обеспечивает лучшую фиксацию трубки, особенно при длительной интубации. Клапан для аспирации – полезная функция, но не всегда необходима. Мы часто используем трубки без клапана для палатного персонала, так как в большинстве случаев аспирация осуществляется через отдельный аспиратор.
Не стоит забывать о форме ушной раковины. Существуют трубки с различной формой ушной раковины – от 'традиционной' до 'улучшенной' (например, с 'двойной ушной раковиной' для лучшей фиксации). Выбор формы зависит от индивидуальных особенностей пациента и типа интубации. В нашей практике, например, трубки с расширенной ушной раковиной часто используются при интубации у пациентов с обструкцией верхних дыхательных путей.
На рынке эндотрахеальных трубок много производителей. Некоторые из них, как, например, ООО Чэнду Чанхуа Технологии (https://www.chkj.ru/), предлагают широкий ассортимент трубок различных размеров и характеристик. Они зарекомендовали себя как надежный поставщик медицинского оборудования. Но стоит отметить, что качество может сильно варьироваться. Иногда дешевые трубки оказываются хрупкими, сложными в использовании, а в других – не соответствуют заявленным характеристикам.
Лично мы в основном работаем с трубками европейских производителей – Becton Dickinson, Fisher & Paykel Healthcare, AvantMed. Они, как правило, более дорогие, но и более качественные. При выборе производителя всегда обращаем внимание на сертификаты соответствия, отзывы коллег и, конечно, на собственные результаты тестирования. Один раз купили партию трубок у менее известного производителя, и столкнулись с серьезными проблемами – трубки оказались слишком жесткими и сломались при попытке введения. Пришлось срочно заказывать новую партию у проверенного поставщика.
Заметили, что все больше производителей предлагают трубки с полимерным покрытием? Это не просто маркетинговый ход. Покрытие делает трубку более скользящей, что облегчает ее введение и снижает риск повреждения трахеи. Более того, некоторые покрытия обладают антибактериальными свойствами, что снижает риск развития инфекций. Но опять же, важно выбирать покрытие, которое не вызывает аллергической реакции у пациента. Мы сейчас активно тестируем трубки с силиконовым полимерным покрытием и пока результаты весьма позитивные. В частности, наблюдается снижение времени введения трубки и уменьшение количества осложнений.
Могу дать несколько простых рекомендаций. Во-первых, всегда тщательно выбирайте трубку, исходя из веса, роста и анатомических особенностей пациента. Во-вторых, не бойтесь экспериментировать. Если стандартная трубка не подходит – попробуйте другую. В-третьих, регулярно проверяйте состояние трубки перед использованием. Не используйте трубки с повреждениями или дефектами. В-четвертых, и, наверное, самое главное – не забывайте о мониторинге. После введения трубки следите за пульсацией грудной клетки, звуками дыхания и уровнем PaCO2. Любые отклонения от нормы должны быть немедленно выявлены и устранены.
Частая ошибка – слишком быстрое введение трубки. Особенно это касается начинающих анестезиологов. Не стоит торопиться. Необходимо аккуратно ввести трубку, контролируя ее положение и убеждаясь, что она находится в трахее, а не в пищеводе. И еще одна ошибка – недостаточная фиксация трубки. Трубка должна быть надежно зафиксирована, чтобы она не смещалась во время вентиляции. Иначе – могут возникнуть серьезные осложнения.
В заключение, хочу сказать, что работа с эндотрахеальными трубками – это не только техническое умение, но и большой опыт, опыт, который накапливается годами. Не бойтесь задавать вопросы, не стесняйтесь просить помощи у коллег, и, главное, всегда помните о безопасности пациента. В нашей практике, именно благодаря такому подходу, мы смогли избежать многих проблем и добиться положительных результатов.
